Protection sociale et inégalités sociales de santé

5366124326_c54a1f6c59_mLa santé fait l’objet d’une double régulation : la régulation thérapeutique d’organismes individuels affectés par des troubles et une régulation sociale visant le bien-être de populations.

A partir du moment où l’on perçoit la maladie d’abord et surtout comme un trouble individuel, on tend à considérer que la régulation sociale relève de la « prévoyance des individus ». Ainsi, en France, à la fin du 19ème siècle, des débats politiques passionnés ont interrogé l’opportunité de rendre obligatoire ou non la vaccination antivariolique.

Bienfaits et limites des systèmes de protection sociale

livret-famille-medium-8171667L’intervention de l’État est-elle nécessaire pour protéger et promouvoir la santé des citoyens ? Lorsque la réponse a été affirmative (loi sur les accidents du travail en 1898,  obligation de la vaccination antivariolique en 1902…), le nouveau problème à résoudre a été de déterminer de quels risques majeurs l’État devait protéger ses citoyens. Dans les sociétés occidentales, la réponse a donné lieu à une variété de systèmes de protection sociale.

  • Esping-Andersen G., 1999, Les trois mondes de l’État-Providence. Essai sur le capitalisme moderne, Paris : Presses Universitaires de France.

La mise en place de ces systèmes a permis d’imaginer qu’associés au développement économique, ils permettraient une amélioration significative du bien-être des populations bénéficiaires. Mais est-ce bien le cas ?

Dans toutes les sociétés où a été mise en place une forme de protection sociale soutenue par le développement économique, l’espérance de vie a significativement augmenté, selon des rythmes variés et, depuis la Seconde guerre mondiale, d’une bonne dizaine d’années en moyenne. Par contre, tous les citoyens n’en ont pas également bénéficié. Non seulement les écarts sociaux de santé n’ont pas été réduits, mais encore les travaux rigoureux effectués en divers pays occidentaux convergent autour du constat de l’augmentation des inégalités sociales de santé.

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Le risque est alors grand de relier trop rapidement dans une chaîne de causalité inappropriée des faits par ailleurs indiscutables : si les disparités sociales de santé s’accroissent en dépit de systèmes de protection sociale complexes, peut-on conclure à l’inefficacité de la protection ? Pour répondre rigoureusement à cette question, il importe de l’examiner au moins sous un double point de vue : qu’est-ce qui produit les écarts sociaux de santé ? De quoi protègent les systèmes de protection sociale ?

Origine des écarts sociaux de santé

Les recherches établissent des associations entre des indicateurs et indices de mortalité, de morbidité, de consommation médicale, de pratiques de santé, et les indices des différentes positions des individus dans l’espace social. Pour beaucoup de sociologues français, l’espace social se structure principalement autour des rapports sociaux de genre, de génération, de classe et ethno-culturels. L’enjeu est de savoir si les mécanismes biologiques qui président à l’accomplissement des phénomènes de santé sont totalement indépendants, ou bien s’ils sont façonnés par divers mécanismes et processus sociaux. Or les corrélations assurent que les mécanismes biologiques (ou du moins certains d’entre eux) ne fonctionnement pas de la même manière selon que l’on est jeune ou vieux, homme ou femme, ouvrier ou ingénieur, blanc ou noir. Autrement dit, les statistiques établissent des écarts sociaux de santé.

  • Leclerc A., Fassin D., Grandjean H., Kaminski M., Lang T, dir., 2000, Les inégalités sociales de santé, Paris : INSERM/La Découverte.

Rien n’indique l’antériorité de l’ordre social sur l’ordre sanitaire. Il est très important de vérifier dans chaque cas s’il n’existe pas des mécanismes de sélection sociale sur la base de critères de santé. Car on peut observer une utilisation sociale de la santé pour réaliser des filtrages : ainsi, pour protéger la santé de la mère et de l’enfant, on peut retirer du marché du travail une femme enceinte.

Mais cette utilisation en vue d’une sélection sociale n’exclut pas une production sociale de la santé :

  • Sticker-dessin-peintre-echelle-3662Insuffisance de l’échelle des revenus pour rendre compte de la santé : si l’on réduit la stratification sociale à une position sur l’échelle des revenus, on peut faire l’hypothèse d’un effet négatif des privations sur la santé. Le contraste entre pays occidentaux et pays en émergence  est démonstratif sur ce point. Mais inversement, il suffit de comparer les pays occidentaux sur le plan de l’espérance de vie pour apercevoir aussitôt les insuffisances de cette explication : les écarts ne suivent pas la proportion respective des richesses nationales. Il est donc nécessaire de discerner quelles médiations sociales et culturelles interviennent entre l’espace socio-économique et la santé.
  • Démesure du travail : une première médiation est constituée par la démesure du travail, c’est-à-dire l’accélération des rythmes et l’intensification des tâches en vue de gains de productivité. Mais  à l’aune d’une histoire de vie, cette flexibilité du travail se traduit par une usure différentielle des corps que l’on peut constater par les effets des accidents du travail et des maladies professionnelles (cf. l’amiante).
  • Conditions de vie : elles sont souvent mal prises en compte car elles sont ramenées aux seuls comportements immédiatement associés à la santé, les comportements à risques (consommation d’alcool et de tabac en particulier). Cette réduction masque des aspects essentiels : avec le logement et le cadre de vie, ce sont les questions de salubrité qui sont immédiatement évoquées, ainsi que la densité et le surpeuplement.
  • Genres de vie : les conditions de travail et de vie, que l’on peut rassembler dans l’expression « conditions d’existence », forment une grande partie de ce que Marx appelle les bases matérielles de l’existence. Mais il existe aussi les cadres socio-culturels – styles de vie ou genres de vie – c’est-à-dire l’attachement à des valeurs et à des conceptions du monde. Un exemple permet d’en mesurer la portée. En France, les premières campagnes de protection contre le sida auprès des milieux homosexuels ont reçu un écho largement favorable chez les jeunes, sauf ceux issus de milieux populaires : d’une part, ils ne faisaient aucune confiance à des conseils venant d’instances étrangères à leurs groupes ; d’autre part, le rapport à la vie et à la mort était vécu sur le mode de la fatalité et du destin : se protéger relève d’un autre rapport au temps, d’une capacité à y inscrire des projets, d’une aptitude à calculer et à faire des prévisions. Autant de valeurs absentes de leur genre de vie.

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Quelle couverture pour quels risques majeurs ?

La protection sociale vise à couvrir quatre risques majeurs : la maladie ; la pauvreté associée à l’inactivité pour cause de vieillesse ; la perte de revenus et la mobilité descendante liées au chômage ; les difficultés suscitées par la natalité et l’éducation des enfants. Mais elle pare au plus pressé : la couverture du risque chômage permet de substituer des indemnités aux revenus de l’activité passée, mais elle est impuissante quant à l’effet du chômage sur la cohésion familiale et la pension de retraite ne garantit pas contre le risque de « mort sociale ».

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CC Patrick Mignard pour Mondes Sociaux

L’accès au système de soins n’est pas davantage une garantie : sur le plan historique, un spécialiste britannique d’histoire de la médecine a montré que l’infléchissement des courbes de décès par coqueluche, rougeole et tuberculose était très antérieur à la découverte de leur agent infectieux et de leur traitement thérapeutique. Des modélisations statistiques plus récentes ont démontré que la médecine est loin d’avoir l’exclusivité de l’amélioration de la santé des populations.

Peut-on rendre nos systèmes de protection sociale plus efficients ?

Selon la Commission Soubie pour la préparation du XIème Plan (1992) : « Nous avons en France trop longtemps et aujourd’hui encore établi une relation biunivoque entre santé et soins, comme si la première dépendait exclusivement des seconds […] A force de concentrer notre attention sur le système de soins, nous avons oublié de décrypter tous les rouages des mécanismes complexes qui relient santé et bien-être. Ces mécanismes jouent au niveau individuel comme au niveau des sociétés nationales ». Se focaliser sur la démocratisation des soins met sur la touche ce qui, dans la collectivité, prépare et induit l’apparition des maladies selon la différenciation des contextes de l’espace social.

moudre_bPar ailleurs, en remettant en cause la protection sociale, l’envolée de la mondialisation et la crise financière de 2008 ont recentré le débat sur la régulation de la consommation des soins dont l’un des termes est le renvoi de la santé à la responsabilité individuelle avec un déplacement de la charge de la protection sociale de l’entreprise vers les ménages, des employeurs vers l’impôt.

Dans la quête de solutions porteuses d’avenir pour les nouvelles générations, Gosta Esping-Andersen relève que l’État-Providence s’est montré efficace dans la redistribution des revenus, la réduction de la pauvreté et l’accessibilité des soins, mais peu efficace en matière d’égalité des chances. Or toutes les recherches soulignent que le destin des enfants est largement déterminé par les origines parentales, en particulier le niveau d’instruction de la famille. On peut alors deviner les limites de notre système d’allocations familiales. Dès lors, l’investissement social pour  l’avenir doit être un investissement pour une enfance épanouie, solide et égalitaire.

Ajoutons à cette perspective un dernier volet. Nos sociétés se soucient à juste titre de l’emploi car il est au fondement des conditions d’existence. Mais presque tout reste à faire du côté du travail. L’objectif  pourrait en être, selon Valentine Hélardot, de « reposer le travail », au double sens de permettre aux salariés de « souffler » et de repenser le travail (ses conditions, son organisation, son sens). Comme l’indique un projet pluridisciplinaire émergeant au niveau européen : l’enjeu est de définir et promouvoir un travail soutenable, un travail qui garantit la santé et le développement des compétences tout au long de la vie.

Selon cette esquisse de prospective, une protection sociale améliorée ne charge pas nécessairement la barque des dépenses publiques : elle se présente comme un investissement générateur d’activités et d’emplois et ouvre de nouvelles opportunités économiques sans laisser dans l’invisibilité sociale la question des inégalités.

  • Hélardot V., 2011, « Au cœur des enjeux de santé : le travail et ses transformations », in Drulhe M., Sicot F., dir.,La santé à cœur ouvert, Toulouse : PUM.
  • Jansou P., Drulhe M., dir., 2015, Santé et travail : pour une nouvelle dynamique. Constats et ouvertures, Toulouse : Octarès, à paraître.

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Marcel Drulhe

LISST-CERS (drulhe@univ-tlse2.fr)

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2 réponses

  1. 04/06/2015

    […] Protection sociale et inégalités sociales de santé. La santé fait l’objet d’une double régulation : la régulation thérapeutique d’organismes individuels affectés par des troubles et une régulation sociale visant le bien-être de populations. A partir du moment où l’on perçoit la maladie d’abord et surtout comme un trouble individuel, on tend à considérer que la régulation sociale relève de la « prévoyance des individus ». Ainsi, en France, à la fin du 19ème siècle, des débats politiques passionnés ont interrogé l’opportunité de rendre obligatoire ou non la vaccination antivariolique. L’intervention de l’État est-elle nécessaire pour protéger et promouvoir la santé des citoyens ? Lorsque la réponse a été affirmative (loi sur les accidents du travail en 1898, obligation de la vaccination antivariolique en 1902…), le nouveau problème à résoudre a été de déterminer de quels risques majeurs l’État devait protéger ses citoyens. […]

  2. 01/09/2015

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