Enfin une nouvelle psychiatrie ?
La psychiatrie peut-elle être pratiquée sans intégrer les patients et leurs conceptions du rétablissement ? Dans les années 70, un mouvement contestataire américain remet en question la dominance des institutions psychiatriques et leurs compétences à « soigner » les personnes ayant des troubles psychiques. D’abord porté par les patients, puis récupéré par les professionnels de la psychiatrie, il aura fallu 50 ans pour voir émerger un dispositif de co-construction qui intègre les malades au fonctionnement hospitalier. Comment s’est opérée cette évolution ? C’est ce qu’Audrey Linder, sociologue de la santé, a cherché à comprendre.
Dans son article, Audrey Linder s’intéresse à la naissance du concept de « rétablissement » aux États-Unis et ses retombées en Suisse Romande. Son enquête, à base d’entretiens, d’observations et d’analyse de textes et publications, révèle comment les engagements militants nord-américains ont été adaptés au fil du temps.
- Linder A., 2022, De la contestation à la collaboration : tensions et luttes de pouvoir entre usagers et professionnels de la psychiatrie. Le cas du rétablissement en santé mentale, Presses Universitaires de France
Julie Daugé est étudiante en master MISS (Université Toulouse – Jean Jaurès) : julie.dauge@etu.univ-tlse2.fr
- La publication de cet article s’inscrit dans le cadre du Réseau pour l’Interdisciplinarité des sciences SOciales en Master (RISOM) du Labex SMS.
Au début, une lutte des patients de la psychiatrie…
À travers leurs revendications, un mouvement constitué de patients et ex-patients de la psychiatrie, souhaite transformer les pratiques et les perceptions de la maladie mentale. Leurs revendications consistent à vouloir changer les pratiques déshumanisantes, améliorer l’accès aux droits pour les malades et interdire l’hospitalisation sous contrainte. La dynamique américaine se cristallise autour du concept de « rétablissement » et pose la question de la place des patients dans leur propre processus de « guérison ».
La notion de « rétablissement » est un élément majeur car elle renvoie aux compétences des malades eux-mêmes et à leurs capacités individuelles. Le rétablissement suppose que les personnes sont certes malades mais qu’elles peuvent aussi être maîtresses de leurs parcours thérapeutiques. Plus encore, c’est un processus réflexif qui place la personne malade comme experte, relativisant les savoirs scientifiques des psychiatres. Avec l’idée de rétablissement, il n’est pas question uniquement de l’évolution de la maladie mais aussi du sentiment de bien-être et de l’importance de la qualité de vie des patients.
À partir de la fin des années 70, certains malades militent donc pour faire changer les mentalités. À travers plusieurs publications, dans des revues habituellement réservées aux professionnels, les usagers retranscrivent leur vécu, leur processus de « guérison » ou leurs espoirs. Loin des stéréotypes, ces témoignages « en première personne » démontrent qu’il est possible de se rétablir autrement que par l’institution psychiatrique. L’entraide et le développement du pouvoir d’agir des personnes sont notamment mis en avant et incarnent une nouvelle manière de vivre avec le handicap. Néanmoins, l’image d’une communauté de malades qui s’affranchissent des professionnels et des scientifiques ne convainc pas toutes les personnes concernées.
L’autrice observe trois types de personnes malades : les « auxiliaires » qui souhaitent conserver le système de soin de l’institution psychiatrique tel qu’il est ; les « usagers » qui reconnaissent l’expertise des psychiatres mais qui souhaitent inclure leurs savoirs expérientiels dans les pratiques soignantes et enfin les « rescapés » qui militent contre le système psychiatrique, qu’ils jugent inopérant. Cette divergence dans les opinions des malades retardera l’avancée des revendications du mouvement. Au début des années 90, alors que les réclamations des patients continuent à affluer, une décision politique vient bouleverser l’ordre psychiatrique établi.
…puis une réappropriation institutionnelle
Le changement de modèle fonde ses bases sur l’entente entre les représentants des malades et les pouvoirs publics. Les financements publics sont tenus désormais de placer les patients au cœur de leur prise en charge et veiller à leur rétablissement. Cependant ce changement d’objectif institutionnel et la réappropriation du concept de rétablissement par les professionnels restent ambigus. Son utilisation peut être interprétée en effet comme un besoin de réasseoir l’autorité psychiatrique. Encore loin d’inclure les premiers concernés dans leurs processus de rétablissement, l’institution cherche avant tout le moyen d’allier son expertise scientifique aux demandes d’émancipation des malades.
Au début des années 2000, les professionnels de la psychiatrie publient, à leur tour, leurs recherches menées sur le rétablissement. À l’aide notamment d’entretiens collectifs avec des patients (appelés des focus groupe), ils mettent en évidence plusieurs phases qui se retrouvent dans la plupart des parcours de patients : l’acceptation de la maladie, reprendre un certain contrôle sur sa vie, comprendre ce qui relève de la maladie ou de la personnalité et enfin être capable d’accéder à un bien-être. Toutes ces étapes semblent être communes aux différents patients en rétablissement.
Cependant, les publications des professionnels de la médecine ne se basent pas tous sur les récits de vie des personnes. Pour certains, il est indispensable de « théoriser, modéliser et opérationnaliser » le rétablissement. Des chercheurs en psychologie en proposent une définition qu’ils souhaitent consensuelle et une manière de le quantifier scientifiquement. Ainsi, malgré la progression des recherches concernant l’importance de la prise en compte de l’environnement et de l’autodétermination des patients, les travaux scientifiques ne semblent pas mener à une réorientation des pratiques professionnelles.
Dans le système psychiatrique américain, face à la colère et aux revendications des patients, la prise en compte de la notion de rétablissement par les institutions présente divers avantages. Le premier, et non des moindres, est celui de réaffirmer sa place dans le débat (rappelons que certains militants souhaitaient la dissolution des services de psychiatrie). L’institution s’est donc adaptée pour rester une figure incontournable du soin psychique. En axant les prises en charge sur le rétablissement, les professionnels diffusent l’idée d’un changement de paradigme et d’une meilleure écoute des patients. Sur le terrain, la comparaison entre les revendications initiales des patients et la réappropriation du rétablissement par les institutions montrent une progression certaine vers les attentes des patients, mais le maintien aussi d’une certaine distance avec ces derniers.
Vers un statut de « pair-praticien » ?
L’histoire du mouvement contestataire ne s’est pas arrêtée aux frontières outre atlantique. En effet, en Suisse romande (ouest de la Suisse), au début des années 2000, le concept de rétablissement a également commencé à être diffusé, en critiquant sa réappropriation américaine. En exploitant la littérature nord-américaine, les psychiatres romands développent une psychiatrie tournée vers des principes communautaires. Parallèlement, les associations locales de défense des droits des usagers suisses commencent également, à s’intéresser au rétablissement. Séduits par l’idée d’entraide, ils souhaitent développer le concept sur leurs territoires.
Les soignants et les associations représentant les malades semblent s’accorder sur une évolution de la psychiatrie. Malgré quelques divergences d’opinions, un consensus réside autour des notions d’espoir et pouvoirs d’agir. Ainsi, les malades devraient être les acteurs majeurs de leur processus de rétablissement, tandis que les professionnels ne devraient représenter que des « béquilles ». Leur rôle serait alors de soutenir les patients dans leur développement et ce, sans devenir les garants de cette évolution.
Malgré l’apparente évolution des consciences suisses, les pionniers du rétablissement restent des exceptions au sein des hôpitaux. Pour diffuser et crédibiliser leurs pratiques, ils se réunissent dans un comité : Le R Cube. Ce dernier décide d’organiser chaque année une journée de sensibilisation au rétablissement, et met un point d’honneur à intégrer des usagers parmi les conférenciers. Cette démarche signe une volonté d’inclusion des patients et de leurs « savoirs profanes » à la connaissance scientifique.
Mais l’intégration des malades ne s’arrête pas là. Avec le soutien des associations de malades, à partir de 2010, la Haute École de travail social et de la santé de Lausanne propose une formation certifiante de « pair-praticien ». Les malades dont l’état psychique est stable depuis au moins un an peuvent faire reconnaître leur expérience de la psychiatrie et de la maladie mentale afin d’aider d’autres patients à se rétablir. En janvier 2015, l’hôpital universitaire de Genève crée les deux premiers postes à mi-temps. La profession de pair-praticien est accueillie de manière mitigée par la profession. Cependant, si les offres d’emploi peinent à voir le jour et renvoient à la volonté d’une poignée de professionnels, l’exemple de la collaboration entre les malades et les soignants démontre qu’il est possible de faire évoluer les pratiques de la psychiatrie.
Dans son article, Audrey Linder met en exergue l’influence de l’expertise scientifique sur les savoirs expérientiels des patients. La perpétuelle hiérarchie entre les soignants et les malades n’offre néanmoins aucune perspective pour le rétablissement de ses derniers, alors même que le rétablissement est censé être au cœur des pratiques professionnelles. Le cas de la psychiatrie en Suisse romande prouve cependant qu’une nouvelle psychiatrie peut exister. Près de 50 ans auront été nécessaires pour faire naître ce changement. Seule subsiste aujourd’hui la question de son développement dans le reste du monde.
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OpenEdition vous propose de citer ce billet de la manière suivante :
Julie Daugé (27 janvier 2025). Enfin une nouvelle psychiatrie ? Mondes Sociaux. Consulté le 12 février 2025 à l’adresse https://doi.org/10.58079/1363y